la pagina di Francesco Carelli

British Journal of General Practice

2 Jan 2012

Topic: Response to ‘From the European Definition as an advocate not a steward/gatekeeper’

By: Francesco Carelli, EURACT Director of Communications and Professor of Family Medicine, Milan, Italy

In her editorial, Clare Gerada describes, in this dismantling situation for family medicine, the progressive shift for GPs from an advocate to gatekeeper role.1 This is true and dangerous.

The role of advocate in our situation has not legal but medical roots, opposite thinking from John Matthews.2 It comes directly from the European Definition where GPs’ characteristics contain comprehensiveness, community orientation, and holism (a biopsychosocial approach).3 So, nothing to do with legal roots but the real medical roots. Advocacy in this context is not separated from decision making, on the contrary, the GP must be the advocate in the sense to stay by their patients, making decisions together with their patients in a difficult bureaucratic and cutting system. Just recently in the WONCA European Definition the characteristic of patients’ empowerment was added in all its significance.

It does not make sense for GPs to spend their time negotiating contracts with managers and hospitals, and even less to bear financial risk for their expensively ill patients, turning GPs into rationers of care and away from their professional role as patient advocates.

So, I totally agree with Clare Gerada’s editorial. She understands how this dismantling situation in primary care (where innovation is going to destruction and cherry picking patients away from their normal primary care provider, limiting referrals and treatments on financial rather than clinical grounds, and creating opportunities to control medical care before it is delivered, and creating perverse incentives) is really the transformation from human and clinical advocate to a cold gatekeeper, in this case for other and upper providers.4

I think all these will turn in a worsening of our role and the final assimilation by John Matthew with a steward (a gatekeeper even) is indicative how the situation is going to disrupt the advocacy just against our most important clients, our patients!

References

1. Gerada C. From patient advocate to gatekeeper: understanding the effects of the NHS reforms. Br J Gen Pract. 2011: 61(592): 655–656.

2. Matthews J. From patient advocate to gatekeeper: understanding the effects of the NHS reforms. Br J Gen Pract 2012: 62(594): 12.

3. Allen J, Gay B, Crebolder H, et al. The European definition of general practice/family medicine. Wonca Europe, 2002 and 2011.

4. vanWeel C, Carelli F, Gerada C. Reforming primary care: innovation or destruction? Br J Gen Pract 2012: 62(594): 43–44. 

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General Practice as a high context discipline

Which are the essential features that influence all skills, attitudes and knowledge acquisition in general practice education ? They are not taught and learned as separate competencies, they condition and format all the elements of competence, as they are a differentiating element of the discipline. The way in which these essential features are an integral part of the discipline differentiates this discipline towards most of the other medical specialty branches, and define the specific GP/FM contribution to medical care.
General Practice/Family Medicine, as a patient centred discipline, is a “high context discipline “(1), using in its problem definition as well as in the different aspects of intervention all the elements of the individual “variety against the mean”, accepting the subjective world of patient health beliefs, the family and cultural influences . Most other specialties in medicine develop as “low context discipline”, limiting if possible decision making to objective facts, measurable quantitative information and visual diagnostic techniques.

Patient centred clinical care includes as a consequence that the doctor involves him/herself as a person in this dyad relation with the patient, not merely as a medical provider. Education should learn to use the own attitudes, strengths and weaknesses, values and beliefs in a partnership relation with the individual patient. Justify, clarify and explicitly share this personal attitudes with patients is one of the competencies to be achieved. Personal deceive, even burnout makes functioning as a GP/FM very difficult and should learned to prevent.
Although a high-context and very individually focused discipline, GP/FM should be as much as possible based on scientific evidence. Experience based functioning, which stays very important in the discipline, should wherever possible be supported by and verified against sound evidence based information, published and collected in medical literature databases. Combining and balancing both approaches in the development of practice guidelines provides an authority based approach which completes the support from the scientific community. Education should provide the competence to search, collect, understand and interpret scientific research critically, I would say very critically and with the most of flexibility. Using evidence as much as possible, and as much as possible critically discussing experience and implementing authority based guidelines in practice should become a scientist attitude that would and should be maintained over the complete professional carrier. Knowing and using with flexibility the principles of lifelong learning and quality improvement should be considered as an essential competence.

Reference

1 – Helman CG – The role of context in Primary Care – J.Roy.Coll.Gen.Pract. 1984; 34: 547-50.

2 - Heyrman J. and EURACT Council – Educational Agenda – Leuven 2004.

Francesco Carelli

EURACT Council

Professor GP, University of Milan

carfra@tin.it

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Community orientation in education

Higher education is already feeling the effects of funding reductions, and medical education is likely to be squeezed. It is crucial that medical educators demonstrate the quality and value of graduates and show that six years of expensive experience for young people in the highest academic bracket produces a workforce of considerable and unique value.

P. John Rees writes (1) that there is a continuing move for more health care to be delivered in the community, requiring more qualified doctors working in the area, leading to an increase in the proportion of the graduates training for general practice.

The career aspirations of students change during training and after graduation and are affected by their experiences and by the role models they encounter. So, students need to experience these environments early and throught their undergraduate training (2,3,4).

Also, the apprenticeship model of general practice teaching has its great advantages and must remain a key element of training.

Environmental, social and economic crises put a great responsability on medical educationalists to prepare young doctors and streghten their resilience and resolve to face these challenges.

GMC with the latest version of “ Tomorrow's Doctors “ (5) underlines a danger that undergraduate assessment would become more a record of competency than understanding and a broad education.

The development and assessment of professionalism would allow wider thought on behaviour and reflection. In this context we must simply underline and reinforce what EURACT did and RCGP agreed.

In the European Definition and the EURACT Educational Agenda we found fully described the comprehensive aspects, the community orientation aspects, the holistic aspects (6).

We have these documents, we must use them to clearly define the actual and future Family Doctor in the community and related problems and to clearly be guided and helped for teaching these topics, and assess the level of learning by students, next family doctors in the community.

Francesco Carelli

Professor of Family Medicine University of Milan
EURACT Council Director of Communications,

Chair BME Committee

carfra@tin.it

REFERENCES

1. Ress P John, The future of medical education in the UK. Br.J.Gen.Pract. 2010; 60 (580): 795-796.

2. Basak O., Yaphe Y., Carelli F. et al. Early clinical exposure in medical curricula across Europe: an overview. European Journal of General Practice, 2009, 1, 7: 55. 62.

3. Soler JK, Carelli F., Lionis C. Yaman H. The wind of change. After the European Definition: orienting undergraduate medical education towards general practice/family medicine.

4. Howard T, Carelli F, Brekke M. et al. Family Medicine/General Practice undergraduate teaching in Europe: a Delphi study to determine a minimal curriculum. Oral Presentaion 499. WONCA Europe Conference in Malaga, October 2010.

5. General Medical Council. Tomorrow's doctor. London: GMC,2009.

6. http//www.euract.org ( accessed 09 Nov 2010 )

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Turbulent times in Italian General Practice

(Br.J.Gen.Pract. October 2005)

I have to stress the point that the Italian government is trying to combine General Practice and emergency service and out – of – hours services into single primary care units providing 24 hour cover.

From outside Italy, it could be read as the way forward for Primary Care Groups or Primary Care Trusts, because we see in the UK that GPs work in a National Health Service in partnerships.

But, it's totally different because these Units are not financially and contractually going to be Trusts, but every GP would remain in a quasi – subordinated profile with the Local Health Service, real administrative boss and decision maker for their future professional contract – life depending on LHS strategies and expenses profile.

GPs have to cover 24 hours a day, in rota, thinking, without previous evidence and experimental research, this could be good for all patients and for quality of care.

Take in mind this: when New Contract in UK abolishes out of hours...here we see, after 25 years of emergency services, that GPs, maybe when they are fifty or sixty years old, are asked to work during nights and weekends....or pushed to ask for anticipated retirement, if pensions will be still paid to physicians…lacking money (1).

Also, this big change is proposed constraining GPs to close their solo practices , where they are the owner after years of work for buying and managing them.

Again, no plans ( apparently ..or an underground network of interests could be on gestation ) to consider structured places where to put these groups of doctors who are really pushed ( obliged for survival ) to work together and to change their style of work and life in so a strong and quick way.

This "investment" in changes is made in a national context without a new contract for years, with an economic lost in real life, enormous in big cities and in the northern regions, with a series of strikes, with increasing burn-out as indicated in the international research ( only Hungary and Bulgaria got worse results in this ) (2) , with an increasing number of GPs looking at the UK NHS International Recruitment going around Italy and collecting GPs who are free to leave the Country.

Substantially, this change going to be imposed , without consulting totality of GPs with a referendum, is indicated as the obligatory starter point to discuss a new contract well known to be economically very poor, in a national economic recession and without really financing public primary care setting as in other Countries like the UK, because political power don’t believe in a real professional relevance and leadership for General Practice: in Italy, it's considered the Cinderella, not able also – forbidden indeed by law - to do real research and with no academic dignity ( no one Department of GP ).

This kind of GP ( anonymous GPs without continuity and personal care for their patients ) would be a local jeopardized sub-product of hospitals...and so, coming back to the first reason for the strikes: devolution in local realities with different speed and different contractual power...the way to kill ( slowly but inexorably ) a public health system and the GPs as free contractors and advocates for their patients.

References

1. – Carelli F. – In danger Italian GPs – BMJ, 2004; 328: 976.

2. – Petrazzuoli F, Carelli F, Lionis C. , Soler J.K. - International survey on burn out in Family Physicians – Oral Presentation – - WONCA Europe Congress – Amsterdam 3 June 2004.

Francesco Carelli

GP Professor, University of Milan

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BJGP

Date: 27 Apr 2011

Reforming the NHS: necessary and achievable?

by: Francesco Carelli, EURACT Council, Director of Communications, Professor FM University of Milan

Roger Jones’ editorial1 is totally in line with similar events in Italy, where government is trying, using health, finances, and public administration ministries, to force changes based on diktat, managerialism, bureaucracy, on avoiding doctors’ opinion, and discussion (the last one being specific for Italy).

So, we are facing efforts on untested reforms proceeding much too quickly, contributing to GPs’ burn-out. An iterative approach would enable such ‘ideas’ to be learned from the early adopters and pathfinders instead of obliging all to do soon and all unwilling and conflicting day by day.

Competition based on prices rather than quality is on the horizon also in Italy with a system named CReG (Chronic Related Group) just similar to DRG (Disease Related Group) in hospital setting, care for chronic patients based on low price offers by different providers (“any willing provider” as Clare Gerada underlines in her letter to RCGP members) already not only GPs but mainly coming from the market, groups outside primary care and NHS itself.

This opening up of healthcare boundaries destroys opportunities for collaboration between primary and secondary care, and the new system will exacerbate inequalities because more developed practices will be the only ones, as primary care, and if they succeed on any other willing provider, to work the system in this financial way.

I’m worrying about future quality of education and training funding and management when family medicine will be so under-professionalised as a specialty and seen as managerialism to be just supported for this aim by new providers of NHS services, diverting educational resources into services funding. Family doctors in UK and in Italy should work together in this dangerous situation for family medicine itself. We have to fight against compelling all GPs, also by diktat with fixed dates, to be just clerks, administrative and so on, we must slow down, get discussion and collaboration, and allow every agreed system to develop iteratively and based on evidence and learning.

GPs know best the matter and they must not be turned from talented clinicians into medical managers. We both in UK and in Italy must use the WONCA, EURACT, RCGP Definitions and Statements on Family Medicine, ask for professionalism, for using our core competences, discourage fragmentation of primary care and perverse incentives driving patient flows where costs are lower but quality not the same, and personal care not at all, ask for extending the duration and scope of vocational training so to be real specialists in a really good for patients NHS.

References

1. Jones R. Reforming the NHS: necessary and achievable? Br J Gen Pract 2011: 61(584): 163-164.

2. http//www.euract.org

3. Department of Health. Liberating the NH: developing the healthcare workforce. London: HMSO, 2011.

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In pericolo la Medicina di Famiglia?

Oggi vediamo un chiaro tentativo di voler sostituire al rapporto medico paziente, dove prevalgono le valenze empatiche e di personalizzazione delle cure, in un rapporto medico - struttura, basato sul concetto che la condivisione di informazioni cliniche mediante strumenti informatici possa sostituire il peculiare, intimo rapporto medico di famiglia -paziente.
Inoltre, è di forte preoccupazione il tentativo di ospedalizzare la medicina del territorio, applicando a questa dimensione elementi e procedure tipici della medicina ospedialiera e specialistica.

Questa mistificazione della pratica della medicina generale spiega la volontà pervicace di voler mutuare le categorie della medicina specialistica, in cui prevale l'elemento tecnico standardizzato, codificato e temporalmente puntiforme e che ci distrae dall'ascolto adeguato del paziente e dal trattarlo oliticamente con i tempi dell'ascolto, della narrazione, dell’attesa e delle decisioni contestualizzate nella dimensione del paziente.

Causa di preoccupazione è altresì la volontà di ricondurre la comunicazione tra sanitari, elemento costitutivo del processo terapeutico, ad una precisazione di entità nosografiche per finalità meramente burocratiche e di controllo e non già per favorire la trasmissione delle necessarie informazioni al fine della definizione del dubbio diagnostico e dell’individuazione condivisa del rimedio terapeutico. Ben nota è l'inadeguatezza del sistema di codifica ICD, nelle sue varie versioni, per la dimensione della medicina generale in cui si trattano “problemi”, sintomi senza diagnosi, malattie allo stato iniziale ancora confuse e non definibili, in cui spesso il tempo medesimo rappresenta un ausilio diagnostico, tempo durante il quale vengono prescritti dei trattamenti, provvisori o sintomatici ( a volte per contenere l'incertezza ) , oppure in cui si cercano di escludere possibilità diagnostiche anche poco probabili.

Un conto è produrre documenti ( ricette, impegnative od altro ) e consegnarli direttamente al paziente, che è libero di farne l'uso che ritiene opportuno, un altro quello di trattare e trasmettere direttamente i dati nominativi del paziente a soggetti terzi, estranei al rapporto terapeutico-assistenziale. Chiaramente, un consenso da parte del paziente a trasferire questi dati è ogni volta cruciale e non può quindi essere una tantum, ma contestualizzato.

Sorgono inutili logiche di controllo, dove i dati trasmessi non sono affatto idonei alla "governance" quindi non sono trasmessi nell'interesse dei cittadini cui i dati si riferiscono; secondo il principio di necessità, il dato personale va trattato solo qualora tale trattamento sia assolutamente indispensabile alla finalità perseguita.

L’aumento dell'offerta derivante da modifche organizzative del lavoro medico, aumenterà in modo rilevante la domanda inappropriata in un contesto in cui invece tutti dovremmo essere chiamati ad operare una fortissima riduzione degli interventi inutili o comunque non supportati da solide evidenze, al fine di garantire la sostenibilità del Sistema Sanitario universale. Le evidenze a supporto degli interventi, sono ben lungi dall'essere mutuabili in forma automatica, da quelle derivanti da studi o da revisioni della letteratura, poiché queste non si riferiscono quasi mai a popolazioni quali quelle della comune pratica clinica, ma a gruppi selezionati, scevri dalla complessità della comorbidità.

Una lettura attenta e distaccata di molti lavori scientifici recenti indica che nel setting delle cure primarie gli interventi di cui si hanno prove convincenti su end points clinici rilevanti e con orizzonti temporali adeguati sono assai scarse per quanto attiene alle grandi patologie "cronico-sociali".

Una “banalizzazione” dell'accesso al ricorso delle cure primarie e la sostituzione del rapporto medico-paziente con quello medico-struttura non farà che aumentare enormemente le richieste di quel 20% di pazienti che già oggi "consumano" l'80% delle risorse con un peggioramento dell'efficienza e dell'equità e con un aumento della burocratizzazione che a sua volta ridurrà l'equità per gli interventi clinico-assistenziali.

Dal discorso tenuto alla riunione generale dei medici di famiglia in Milano, gennaio 2009.

Pubblicato su Professione, aprile 2010

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Danger on Family Medicine

Today we clarly see that the system and its supporters are attempting to replace the doctor – patient relationship, as typical in general practice where the prevalence is for emphatic values and personalization of care, with a doctor structure relationship, based on illusion that sharing clinical informations through informatic instruments could replace the peculiar and intimate patient - family doctor relationship.

Also, it is strongly worrying the attempt to hospitalize the family medicine, appling to this dimension the elements and procedures that are typical for hospital medicine and sectorial specialised medicine. We can see that many administrators do ignore the clinical practice in family medicine, where diagnosis is instrumentally finalised and centred on patient, not really at all to get a codification.

This mystification on family medicine's practice, explains the obstinate will to try to exchange the specialistic medicine's categories where the prevalence is for technical standardized and codified elements, instead of the existing elements of listening, narrative, waiting and deciding inside the patient's dimension context.

Also it is worrying the will to change and semplify the communication between doctors, key element for the therapeutic process, to a different system just codifying nosographic entities only for bureaucratic and control purposes, and really not to transfer necessary informations to define diagnostic doubts and find agreed therapies.

It is well known how ICD codification in its various editions is inadequate when we work in the family medicine's dimension, where we treat “ problems”, symptoms without diagnosis, diseases at early stage confused and not definable where frequently time itself is a diagnostic help, time where we prescibe provisional or symptomatic treatments, or we try to exclude diagnostic possibilities also less probable, or we use to do someting just to contain incertainty.

One matter is to produce documents, as prescriptions, directly for the patients who are free to use them as they consider the best for them, another matter is to pass directly sensitive data on a third party, not related to the therapeutic – assistance relationship.

These are for control logicals, also clearly useless, because passed data are not at all suitable for the governance: so they are not passed on citizens' own interest, because, according to the necessity's principle, personal data have to treated only when such a treatment would be absolutely necessary to the pursued aim.

Also, consensus on passing data is crucial because it cannot be considered valid a unique consensus: it has to be put in the context during the time, based on different changes in the patient's life and believes.

Last but not least we must consider how the political body and health authorities are paradoxically spurring the pro-consumistic aspects in the access to family medicine services.

Increasing the offer according to the future estimated mega-structured-organization, it will increase greatly the inappropriate demand in such a context where we all should be asked to riduce lot of interventions that are useless or anyway not supported by valid evidence on the field, so to grant the supportability in an universalistic health system.

Evidences supporting interventions, are not at all authomatically exchangeable, also if they would be coming from studies or from literature's reviewes, because these just never refer to populations as we meet in the common daily clinic practice, but to selected groups, free from the co-morbidity's complexity and strongly motivated to agree with protocols.

If we read carefully and with detachment at several recent scientific papers, we can see that in the family medicine's setting, mainly when concerning big “ chronic – social “ pathologies, it is rare to find interventions with convincing evidences on relevant clinic end points and with adequate temporal horizons.

By trivialitying the access to family medicine and by replacing doctor – patients relationship with a doctor – structure relationship, will surely and greatly increase the demand coming from the 20 per cent of patients just today consuming the 80 per cent of resources, worsening efficiency and equity and increasing bureaucracy so withdrawing resources from clinic and assistance.

Published on Synapse Magazine, 2009; 4:14

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l'aggregazione forzata in Gran Bretagna

non paga

(tre articoli di Francesco Carelli)

L'aggregazione forzata in Gran Bretagna non paga

La situazione della medicina generale in Gran Bretagna contiene elementi di parallelismo con quanto avviene in Italia circa intese o spinte che istituiscano aggregazioni funzionali territoriali e unità complesse di cure primarie. Questo perchè il Governo di Gordon Brown aveva affidato al sottosegretario Lord Dazi di elaborare un piano per ridefinire la medicina di famiglia in macroaggregazioni, definito sui giornali “Policlinics “.
Due passaggi del dibattito in corso Oltremanica appaiono particolarmente duri e significativi:

- Il rapporto del servizio sanitario pubblico e “universale” con una professione smembrata in sottogruppi (Primary Care Trusts-PCT, assimilabili alle nostre aggregazioni o équipes, ma con personalità giuridica) che si presentino come interlocutori più ricorrenti, a livello locale, del sindacato;

- La presenza di delegati/referenti di tali sottogruppi che vestono due abiti in conflitto di interesse tra loro: medici convenzionati e portavoce delle richieste del distretto.

In Gran Bretagna, dove la marcia verso l’aziendalizzazione della medicina generale è partita prima, oggi c’è anche preoccupazione per lo sviluppo di centri di salute – spesso edificati con operazioni congiunte tra capitali pubblici e privati – dove operano i medici di famiglia convenzionati con il National Health Service. Queste “case della salute”, oltre a sorgere in aree dove magari non ce n’era bisogno, richiedono investimenti extra, sottratti a una miglior dotazione del medico inglese. L’allarme viene da un rapporto della Commissione Sanità della Camera dei Comuni, appoggiato da analoga analisi critica del Royal College of General Practitioners - la società scientifica dei medici di medicina generale britannici-, che si sofferma sulle carenze delle ultime riforme delle cure primarie. Due i nodi-chiave.

1) I Primary care trusts (PCT), ovvero le aggregazioni territoriali con personalità giuridica previste dalle ultime convenzioni, non funzionano quasi mai bene. Ancora adesso, dopo anni di prova, non sono in grado di fare fronte ai compiti richiesti dalla riforma delle cure primarie; è spesso sentita come scadente dai medici la qualità del management, in genere gestito da figure amministrative (ma non è la laurea in medicina il punto). In secondo luogo, non sono ancora stati bene compresi i costi che a regime comporteranno le riforme sul territorio, che si susseguono da alcuni anni. Né il Ministero della Salute britannico né le altre autorità sanitarie londinesi hanno azzardato cifre ufficiali sui risparmi attesi. Infine, nessuno – rileva la commissione parlamentare guidata da Steve Field – sembra accorgersi che dove il PCT - votato a migliorare la qualità dell’assistenza - tarda a realizzarsi, si rischia di sviluppare una sistema sanitario differente (non necessariamente a velocità “ridotta” ma pur sempre vettore di disparità).

2) Gli Health Centres, ovvero le case della salute britanniche, guidate dai medici di famiglia-general practitioner, non convincono. Gli esperti della commissione, così come anche la British Medical Association ( il fortissimo e unitario sindacato dei medici ) non sono convinti che dovrebbe esservene uno per ogni aggregazione territoriale/PCT. E raccomandano che l’istituzione di queste “case” sia discussa e decisa volta per volta, a livello locale.
A questo punto molti esponenti della medicina generale britannica iniziano a tirare le somme dopo l’illusione del contratto del 2004, con il quale il governo Blair destinò un investimento mai visto prima per innalzare la qualità organizzativa e clinica del servizio. Le successive leggi, quasi mai precedute da progetti-pilota né “sposate” dalla British Medical Association, in realtà sembrano premiare solo le aree dove ci sono pochi medici o ci sono davvero molti malati cronici. In quei contesti, aggregazione territoriale potrebbe voler dire più qualità, anche nella retribuzione del medico. Nelle altre aree si profilano dubbi forti e crescenti: aggregare generalisti, farmacisti ed infermieri non vuol dire farli lavorare meglio e nemmeno farli iniziare a lavorare “insieme”. Può invece voler dire speculare per costruire case della salute che non offrono i servizi richiesti, in particolare nelle contee dove non si tenessero in debito conto le richieste delle rappresentanze della popolazione.
E’ difficile prevedere se le regioni italiane, vere interlocutrici della classe medica, nei prossimi mesi sapranno trarre insegnamenti concreti da questo dibattito e da queste reazioni, solo in apparenza lontane, ma in realtà molto parallele e come quasi sempre in anticipo in Gtan Bretagna e possibile esempio di errori o problematuche da non seguire e già bocciate o modificate là dove erano state proposte o imposte e poi verificate o bloccate.

Francesco Carelli

Membro Royal College of GP, membro del General Medical Council e Ambassor of International Association of Healh Care Professionals

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Mega-aggregation by contract are against doctors, 

patients and an offer of quality

In Italy, Government is trying to convince Family Doctors to sign new Contract for near zero euros, many new duties and also considering the birth of new mega-aggregations of professionals and practices covering large extension of population. At the same time, Government considers to shift many services from secondary to primary care.

The reaction from GPs' associations is cautious or negative seeing this as a disruption of trusts' power in microgroups, as a problem for patients obliged to wailk or travel to distant and big bildings where they will get long waiting lists, confusions of different people and doctors, duplication of exams. The Government's indication is similar to the proposal of “ Polyclinics “ just now in United Kingdom.

Claire L Morgan and Hendrick J Beerstecker (1) indicate that there is not evidence to suggest that very large practices could provide or are providing more volume or diversity than the current average English practice.

Therefore, a policy to create larger practices may not automatically lead to a transfer of work from secondary to primary care. This is because there is not an upper treshold above which practice size creates spare capacity and expertise to deliver a significantly greater volume of more diversity of extra services.

These data are very important and to be considered when we see, at the moment, plural inputs by National Governments, for new “ governances “ for Family Medicine (2), coming bottom-down, not agreed by primary care (3), by secondary care, by patients themselves (data for disagreement by Italian national statistic questionnaire where the GP-patient relationship is still seen as the “ must “) but dangerously pushed by the politicians because of their supposed economic interests or others not considering what Family Medicine was, is and will be, anyway (see at European Definition, please)

Francesco Carelli

Professor Family Medicine University of Milan

EURACT Council Director of Communications

carfra@tin.it

REFERENCES

1. CL Morgan, HJ Beerstecker. Practice size and service provision in primary care: an observational study. Br.J.Gen.Pract., 2009, 59: 186-190.

2. Department of Health. Implementing care closer to home: convenient quality care for patients. , Part 1: Introduction and overview.

3. Www.unionemedici.it. Reaction to pre-aggreement on a new contract with mega-aggregations. 2009

Published on British Journal General Practitioners (RCGP), 2009 Jun;59/563:452. PMID: 19520036 (PubMed)

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del 26 Gennaio 2011

La riforma di Cameron.

Parla un medico italiano che lavora a Londra

"L'Inghilterra premia i medici e punisce i burocrati" Intervista a Francesco Carelli, medico italiano membro del Royal College e del British Medical Council sulla riforma presentata dal Governo inglese. "Tutto nasce da una valutazione economica intelligente: si è capito che investendo sulle primary care si ha un servizio migliore e le prestazioni costano meno".

25 GEN - Francesco Carelli è direttore della comunicazione di Euract Council e membro del Royal College e del British Medical Council. Insomma, un medico di famiglia con una profonda conoscenza della realtà europea della Medicina Generale e in particolare della situazione in Inghilterra.

Dottor Carelli, come dobbiamo interpretare la riforma della sanità inglese annunciata da Cameron? Si tratta di una semplice revisione del sistema o di qualcosa di più consistente?

È un cambiamento importante ed epocale e dimostra ancora una volta che gli inglesi sanno intervenire rapidamente quando capiscono che ce ne è bisogno. Adesso hanno bisogno di contenere i costi, rafforzando la centralità del paziente. E dunque cambiano ancora una volta le regole, dopo aver introdotto soltanto nel 2004 un sistema "a punti" basato sulla qualità.

Come funzionava, visto che anche da noi si parla tanto di qualità?

Il contratto con i medici del territorio si fondava sulla qualità: azioni positive, corrispondevano a un certo numero di punti e raggiunta una certa quota scattava il premio. Il problema è stato che oltre il 90% dei medici aveva raggiunto l'obiettivo e dunque il sistema si è rivelato molto costoso. Così, dopo un contratto senza premi nel 2009 e con più compiti per i medici, adesso si cambia un'altra volta.

Ma lei quale crede che sia il sistema migliore?

Il sistema perfetto non esiste. Non lo sono quelli basati sulle casse mutualistiche, come quello tedesco o svizzero, né quelli "a rimborso", come il sistema francese. Il sistema inglese ha il vantaggio di essere universalistico e di essere legato al paziente, come avviene in parte anche da noi. Si conosce la storia del paziente e questo permette di avere il polso della situazione sotto il profilo epidemiologico. In Francia o in Germania, invece, il paziente entra nel sistema solo per un ciclo di malattia e non se ne conosce niente altro. Quindi sfuggono ad ogni controllo sia la sua salute globale, sia i costi.

Chi ha deciso di avviare la riforma?

Il governo Cameron, che si è insediato nel maggio scorso, ha subito pensato a questa riforma, tanto che già a luglio circolava un testo sintetico del White Paper che ne conteneva i capisaldi. Ma la stesura definitiva è nata non attraverso una discussione di vertice ma con un sistema molto democratico, che ha coinvolto nella discussione anche tutti i medici, lo, ad esempio, come membro del Royal College e il British Medical Council, ho ricevuto mail da queste due associazioni, che mi chiedevano di inviare, sempre per via elettronica, argomentazioni, critiche e pensieri. Le associazioni poi hanno sintetizzato le risposte ricevute e le hanno inviate al ministero, che ne ha tenuto conto nella stesura definitiva. Ora, le associazioni sottoporranno il testo definitivo ad un referendum tra i loro iscritti, che potranno votare per lettera o per email. Soltanto se avranno raccolto la maggioranza dei consensi le associazioni sottoscriveranno la riforma.

Un po' come il referendum della Fiat?

Più ampio, perché coinvolge tutti i medici, come è già avvenuto nel 2004.

Il fulcro della riforma inglese è un deciso rafforzamento del livello territoriale. Pensa che si realizzerà concretamente?

In Inghilterra, già oggi, la sanità sul territorio è molto sviluppata. Il general practice, cioè il medico di famiglia, è il medico del cittadino. Negli studi ci sono biblioteche consultabili e i pazienti si ritrovano negli studi per fare educazione sanitaria, per parlare dei loro problemi, per avere consigli dagli infermieri, oltre che per essere visitati individualmente dal medico. Insomma, un rapporto del tutto diverso e che rende la riforma possibile. Senza dimenticare che la riforma nasce da una valutazione economica intelligente è ha un preciso obiettivo: tagliare i costi. Si è capito che investendo sulle primary care si ha un servizio migliore e le prestazioni costano meno. Intanto si taglia sugli ospedali, che devono andare in concorrenza, e sulle amministrazioni, grosso modo corrispondenti alle nostre AsI e alle Regioni. Questo produrrà risparmi, che permetteranno di prendere, ad un costo inferiore, altre professionalità, in particolare infermieristiche. Dall'altro lato dovrebbe mettere in maggiore evidenza il paziente, dandogli maggiori diritti ma anche maggiori responsabilità.

Anche il "medico di famiglia" avrà maggiori responsabilità.

Il punto a favore è che il medico torna veramente a fare il clinico e non il burocrate. Il grande punto interrogativo, invece, è che il medico non è preparato a fare anche il manager economico, ed è su questo che resta qualche perplessità.

Queste maggiori responsabilità avranno un riconoscimento economico?

Intanto c'è una sorta di riconoscimento psicologico, visto che non saranno più assediati da burocrati e controllori che nulla sanno della medicina. E poi, risparmiando, si dovrebbero trovare le risorse per la premialità.

Che tempi avrà l'attuazione della riforma?

Rapidissimi. Dovrebbe essere già in cantiere nel 2012 e nel 2014 andare a regime. Anche perché vogliono avere rapidamente il risultato economico.

Eva Antoniotti